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开鲁县人大常委会关于我县新型农村合作医疗运行情况的调研报告
来源:本站 点击数:10303次 更新时间:2016/8/1 10:51:42

根据县人大常委会2016年工作安排,为全面了解我县新型农村牧区合作医疗(以下简称新农合)政策实施情况,促进我县新农合制的健康、持续发展,县人大常委会成立了以副主任黄木兰为组长的调研组,从4月中旬开始,先后深入到县合管办、县医院、惠民医院(民营医院)和东风镇、东来镇、小街基镇、建华镇、义和塔拉镇、大榆树镇等6镇及辖区卫生院、部分村级卫生室,通过座谈了解、实地查看、抽样核实等方式,就我县新农合参保、筹资、补偿机制及监管体系建设等情况进行了调研,调研组综合各方面情况形成了调研报告,现将调研情况报告如下:

一、我县新农合工作开展情况

我县自200611起,作为医疗试点启动新农合制度以来,经过10年的发展和完善,广大农牧民的医疗保障水平进一步提升,农村牧区缺医少药、看病贵的现状得到改善,全县新农合工作取得明显成效

一)广泛开展宣传发动新农合筹资金额不断增加。县政府采取多种措施,积极稳妥地推进新农合这项惠民工程,建立了新农合专门机构,并通过县内各种媒体,采取系列报道、专题报道等方式对新农合的有关方针政策进行宣传,印发了新农合宣传单10万余张,知识手册2万余份。培训各级新农合业务人员855人次。各镇场定点医疗机构结合自己特点,通过张贴、粉刷、悬挂各种标语进行经常性宣传,促进了全县新农合工作的稳步发展。几年来,全县参合人数均在30万人左右,平均参合率为97%筹资金额逐年提高,2016年人均筹资额达540元(其中个人120元),截至20167月份,全县共筹集新农合基金14728.12万元

(二新农合基金运行安全稳定,核销金额逐年提高。县政府先后下发了开鲁县新型农村牧区合作医疗规章制度》、《开鲁县新型农村牧区合作医疗资金财务管理暂行办法等文件,明确了新农合资金的使用、管理、结算、审批、监督和检查制度。在资金内部运行上,实行封闭管理、专户储存、专款专用。在业务审核上,严格了住院报销的工作流程和药品使用报销名录,对存在问题医疗机构,采取不予支付核销补偿款,并处罚金的方式予以处罚。同时,对转诊就医的真实性和合规性加大审核力度,仅去年,查出违规病历6例,收缴违规核销基金21.72万元,其中移交司法机关2例。在资金外部监管上,县政府将参合资金使用情况,纳入了审计部门年度工作计划,资金的支出和管理情况定期予以专项审计,并将结果向社会公随着新农合的参合率和筹资金额逐年增报销比例和封顶线也在不断提高,最高补偿金额由原来的1.5万元提高到30万元,截止目前,今年已累计报销金额7081.2万元,受益群众达44413人次参合农民抵御疾病风险的能力逐步增强。

新农合便民体系不断健全,农村卫生院建设得到加强。为确保参合农牧民就诊便捷、结算及时,新农合结算实现了在线审核、即时结报统一了报销条件、报销范围、报销比例药品报销目录和诊疗项目报销目录,同时参保人住院可自主选择新农合定点医疗机构,市、县内公立医疗机构住院诊疗可即时核销结算。各级医疗机构起付线都有较大降幅,住院补偿比例明显提高,镇级卫生院200—2000元以内合规住院费用100%报销农村卫生院建设有了新发展卫生院、卫生室基础建设不断加强,医疗服务水平也有大幅提高,尤其是基本药物制度实施以来,各镇卫生院接诊的患者数和业务收入都有较大增加。

(四)新农合保障体系多元化,重大疾病补充补偿机制逐步建立。每年从新农合基金中划出部分资金,为每一位参合人投保了涵盖12种重大疾病商业医疗保险,既保障了参合农牧民的利益最大化的规避了基金风险,避免出现基金赤字。同时在市里争取新农合门诊报销政策,实施了住院补偿和门诊补偿费用互通机制。参合农民以户为单位,家庭成员中有一人享受住院补偿的,则该户成员不再享受门诊补偿。如未出现住院情况,可以在各镇场定点医疗机构核销其家庭成员的全部门诊补偿款,保障了大多数门诊患者的利益。

二、存在的问题

(一)宣传不够到位,农牧民对新农合政策了解不全从调查情况看:一是由于近几年新农合政策频繁调整,如报销的病种,报销比例,报销方式,年年都有新变化,导致镇村干部也是一知半解,在收取新农合保费时,解答不了农民提出的具体问题,影响了部分农民参合的积极性。二是部分宣传资料不能及时发放到农民手中,一些农民对新农合政策不够了解。三是镇、村两级在开展宣传时放大了参合人能够享受的权利,简化了参合的义务,农牧民在就医时得到的实惠与其期望值有差距

(二)应参合人口基数不准,村干部垫资现象还存在。在调研的乡镇中,都不同程度存在或者参合率低于全县平均水平,或者镇村干部垫资完成参任务的现象。主要原因是:一是人口基数不够准确,户口空挂现象还存在;二是部分进城读书的学生多在学校统一缴纳城镇医疗保险,但人口基数还在乡镇;三是大部分长期外出务工农牧民无法及时缴纳费用,想要完成参合任务,只能镇、村干部垫资缴纳。

)镇场医疗机构服务能力还比较薄弱。新农合实施以后,广大农民对医疗保健的需求大大提高,虽然县、镇医疗机构在基础设施建设、医疗设备等硬件方面较过去有了极大的改善,但限于医院的规模、等级,部分定点医院出现了人满为患,一床难求的现象,难以满足农民医疗保健需求。此外,医疗机构在人才队伍建设方面仍严重滞后,医务人员学历层次低、医疗水平不高、数量严重不足,人才短缺问题相对比较突出,已成为制约县镇医疗卫生机构改善服务、提高水平的瓶颈

、镇合管办人员力量不足,监管能力有限。县合管办只有编制10人,各镇合管办也只有工作人员23人,不但要负责全县新农合费用收缴、信息录入、住院患者医药费的审核结算,同时对外转患者医疗费用还要实地抽查核实,人员少业务量大,且变动频繁,使其对定点医疗机构的监管不够到位。部分医疗机构为提高效益存在着过度检查、过度治疗、开大处方、乱收费等问题;降低收入院标准,门诊治疗的患者收入院治疗,从而出现挂牌住院、通勤住院现象;不履行验证、登记制度为冒名就医提供方便个别医务人员甚至帮助参合者安排不正当支出,将其家属检查、用药等费用合并到住院患者费用内,等等违规现象时有发生。

)重大疾病患者外转就医实际报销比例偏低。外转到自治区外就医的患者本身病情相对严重,诊疗费用偏高,规定报销比例要低于市、县两级,加之由于各省制定的新农合医疗项目和药品目录不尽相同,所以在患者报销医疗费时,总会有一些疗项目和药品不能列入报销范围,使真正报销的金额越发偏低,加重了病患家庭的负担。

三、几点建议

完善制度,激发民参合积极性。进一步创新新农合保障机制,保证这一惠民政策落到实处。一是探索新农合基金筹资的新路子,动员各种社会力量,通过企业扶持、商家赞助、公司带动等方式,充分发挥社会力量的作用,广开筹资渠道。二是坐实人口基数,对于挂户、异地参保人员及已参加城镇医保人员,核实准确后,建立人员台帐,并从参合基数中剔除。三是完善报销方式,调动农民参合积极性。农民的风险意识相对较差,更加关注眼前的利益,目前实施的以户为单位,一人住院全家不再享受门诊补偿的方式,对一些人口多的家庭显失公平,因此建议以个人为单位实行住院和门诊补偿互机制,对当年未使用完的个人门诊补偿款可结转下一年使用,防止突击花钱是要简化办事程序,缩短核销时间尤其是对商业保险核销部分,建议卫计局与市级沟通,明确流程、简化报销手续、规定报销时限,增加农牧民农合政策的信任度。

整合资源,不断改善农村医疗机构基础条件农合中农民是主体、政府是关键、医院是平台。要准确定位,理顺关系,明确责任。一是要调整优化农村卫生资源,在政策、资金、和管理方面加大投入,逐步解决医疗设备简陋、技术能力低下的问题,完善服务功能,提供优质服务。二是解决专业人员短缺的问题。加对医务人员的培训,加强人才培养,提高服务质量和技术水平充实队伍,适时招录卫技人员鼓励优秀的医学院校毕业生到基层卫生院工作经常开展卫生下乡活动,不断提高、村卫生机构的医疗服务能力和水平。三是进一步加强医德医风建设。严格执行报销直通车,规范用药,对于违规的患者、医院、医务人员要加大惩处力度。

(三)积极探索,加强新农合工作的监督和管理。一是适当增加县合管办人员配稳定镇级工作人员队伍,在保障服务的同时,进一步强化对医疗机构的监管,保护广大农牧民利益,减轻农牧民的医疗负担。二是探索建立新农合经办机构、参合人和医疗单位三方制约机制,规范新农合运行,提高资金使用效率三是对定点医院进行动态管理,建立严格的准入与退出机制,组织专业人员定期不定期抽查参患者资料,规范新农合医疗服务行为

用活政策,确保新农合工作健康运行。要积极向上级争取更多的政策支持,进一步提高住院报销比例,扩大单病种范围,力争将较为普遍的慢性病纳入新农合补偿范围使新农合政策充分体现以人为本的科学理念更加普惠于民。本着鼓励参合患者在统筹区域内就医的原则,建议适当降低大病救助的门槛,提高大病救助标准,真正有效缓解患大病群众的实际困难。同时对一些重大疾外转就医报销费用偏低问题,要通过多种渠道向上级政府及业务主管部门反映,建议由国家或自治区出台新的政策予以解决。

  (五)宣传,提高农民互助共济意识。由于新农合收缴、核销政策每年都在变化、调整,政府及相关部门要创新宣传方式,将传统媒体与新兴媒体相结合,加大宣传力度,把新农合参合人的权力和义务以及报销程序、报销标准、管理办法等宣传到每个人,让他们相信合作医疗制度,从而提高参合的积极性。尤其引导农正确认识新农合制度的保障性和互助性,树立互助共济意识,增强自我保健和健康风险理念

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